Toksoplazmoza – na co zwracać uwagę w ciąży

Opublikowany w tym roku raport FEDIAF (Federacji Producentów Karmy dla Zwierząt Domowych) potwierdza ważną rolę zwierząt domowych w naszym społeczeństwie. W Europie to kot jest najpopularniejszym zwierzęciem domowym. Populacja psów i kotów w UE to 141 milionów zwierząt, z czego liczba kotów to 75,3 miliona a psów 65,5 miliona (1).

– Nie będziemy rozstrzygać sporów o wyższości psów nad kotami, i odwrotnie. Mamy w domach różne zwierzęta. Po prostu kochamy je mieć. I nie wyobrażamy sobie bez nich życia. Kiedy dowiadujemy się, że będziemy mieli dzidziusia, pojawia się obawa o zdrowie mamy i jej potomstwa. Czy uzasadniona?

– T. Anyszek: – Niekoniecznie. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że posiadanie zwierzęcia domowego zwiększa zagrożenie dla zdrowia ciężarnej mamy i dziecka, aczkolwiek trzeba uświadomić sobie istnienie pewnych ryzyk związanych z posiadaniem zwierząt np. ryzyka infekcji.

– Czym jest toksoplazmoza?

– T. Anyszek: – Toksoplazmoza jest chorobą pasożytniczą wywoływaną przez zakażenie pierwotniakiem Toxoplasma gondii. Pierwotniak ten występuje w różnych postaciach rozwojowych

w przewodzie pokarmowym kotów i w tkankach niemal wszystkich ssaków (w tym człowieka) oraz niektórych ptaków. Zarażony kot przez 1–3 tygodnie wydala z kałem tzw. oocysty (nawet kilka milionów dziennie). Po kilku dniach stają się one inwazyjne, czyli zdolne do zarażenia, a zdolność tę zachowują ponad rok. U innych niż kot żywicieli, dochodzi do powstania tzw. cyst. Obecne są one w różnych tkankach, głównie w mięśniach szkieletowych, mięśniu sercowym i mózgu. Zarażenie Toxoplasma gondii nie jest równoznaczne z chorobą, gdyż najczęściej przebiega bezobjawowo. Pierwotniaki uwolnione ze spożytych cyst/oocyst rozsiewają się z krwią i chłonką. Większość z nich jest niszczona przez układ odpornościowy. Część osiedla się w tkankach, tworząc cysty. Pozostają tam do końca życia gospodarza. Szacuje się, że znaczna część ludzi jest bezobjawowo zarażonych Toxoplasma gondii. Częstość zarażenia zależy od regionu świata i klimatu. W krajach o gorącym, wilgotnym klimacie zarażenie może dotyczyć nawet 95% ludzi, w Polsce prawdopodobnie 40–60%. Osoba zarażona nie ulega ponownie zarażeniu. Wyjątkiem jest sytuacja zetknięcia się z pierwotniakiem innego szczepu (istnieją 3 szczepy), np. w trakcie pobytu w innym kraju lub poprzez spożycie importowanego mięsa.

– Niektórzy specjaliści twierdzą, że niektóre zachowania żywieniowe, jak jedzenie nieumytych warzyw i owoców, spożywanie surowego mięsa, a nie styczność z kotem doprowadza do problemów u większej liczby zakażonych. Czy zgadza się Pan z tą opinią?

– T. Anyszek: – Tak. Do zarażenia człowieka najczęściej dochodzi drogą pokarmową poprzez: spożycie mięsa (surowego, niedopieczonego, niedogotowanego), zawierającego cysty Toxoplasma gondii lub spożycie nieumytych owoców lub warzyw zanieczyszczonych kocimi odchodami albo przypadkowe przeniesienie rękoma do ust oocyst (po kontakcie z zanieczyszczoną ziemią, piaskiem/żwirem z kociej kuwety) lub cyst (po kontakcie z surowym mięsem). Oczywiście do zarażenia może dojść przy kontakcie czy zabawie z kotem i sprzątaniu jego kuwety.

– Jakie są objawy toksoplazmozy?

– T. Anyszek: – Objawy toksoplazmozy zależą od drogi zarażenia (toksoplazmoza nabyta, toksoplazmoza wrodzona) i od stanu układu odpornościowego osoby zarażonej.

Zarażenie nabyte u osoby z prawidłowym stanem odporności zwykle jest bezobjawowe. Postać objawowa występuje tylko w około 10% przypadków, dotyczy zazwyczaj osób młodych i przebiega najczęściej jako tzw. toksoplazmoza węzłowa. Obserwuje się wtedy powiększenie jednego lub kilku węzłów chłonnych, głównie na karku, potylicy lub szyi, rzadziej w innych miejscach, które może utrzymywać się nawet kilka miesięcy. Część pacjentów uskarża się dodatkowo na objawy grypopodobne: osłabienie, męczliwość, bóle mięśni, bóle głowy. Mogą występować stany podgorączkowe, a także wzmożona potliwość, zwłaszcza w nocy. W tej postaci toksoplazmozy rzadko konieczne jest leczenie.

Wyjątkowo rzadko w przebiegu nabytego zarażenia Toxoplasma gondii u osoby z prawidłowym stanem odporności dochodzi do zajęcia różnych narządów, wystąpić mogą: zapalenie wątroby, zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego lub innych mięśni, zapalenie siatkówki (toksoplazmoza oczna) lub zapalenie mózgu.

Zarażenie Toxoplasma gondii u osoby z niedoborem odporności (wrodzonym lub nabytym, np. na skutek leczenia immunosupresyjnego, choroby nowotworowej czy zakażenia HIV) wiąże się zwykle z poważnymi konsekwencjami. Dotyczy to zarówno nabytego zarażenia, jak i reaktywacji wcześniejszego zarażenia. Może się rozwinąć zapalenie płuc, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie siatkówki, zapalenie mózgu. U pacjenta z głębokim niedoborem odporności podobne objawy mogą być spowodowane innymi zakażeniami, dlatego zawsze konieczna jest diagnostyka w ośrodku specjalistycznym.

Szczególną postacią toksoplazmozy jest toksoplazmoza oczna. Może być wynikiem zarażenia wrodzonego lub nabytego. Charakteryzuje się obecnością ogniska zapalnego w siatkówce/naczyniówce oka, które następnie prowadzi do powstania blizny. Obecność zmiany zapalnej/blizny, w zależności od jej wielkości i lokalizacji może upośledzać widzenie (ubytek w polu widzenia), powodować zeza, a nawet stanowić przyczynę utraty wzroku. Wydaje się, że w większości przypadków toksoplazmoza oczna jest skutkiem zarażenia wrodzonego, nawet rozpoznawana u starszych dzieci czy młodych dorosłych. Zmiany mogą być obuoczne i mają tendencję do nawracania. Blizny pozapalne bywają stwierdzane przypadkowo, świeże ogniska zapalne mogą powodować nagłe pogorszenie wzroku, czasem łzawienie, zaczerwienienie, ból oka – dolegliwości te są przyczyną zgłoszenia do okulisty i wykrycia zmiany w dnie oka. Obraz zmian zapalnych może sugerować toksoplazmozę, jednak rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniami serologicznymi.

– Kiedy możemy mówić o toksoplazmozie wrodzonej, a kiedy – nabytej?

– T. Anyszek: – Toksoplazma wrodzona jest konsekwencją zainfekowania płodu podczas ciąży. Pasożyt może przeniknąć przez łożysko do organizmu płodu. Do zarażenia płodu może dojść w przypadku zarażenia nabytego przez kobietę ciężarną (prawdopodobnie także w przypadku zarażenia kobiety w ciągu kilku miesięcy przed poczęciem). Oznacza to, że toksoplazmoza wrodzona może dotyczyć tylko jednej ciąży. Zarażenie u kobiety ciężarnej przebiega najczęściej bezobjawowo. Ryzyko przeniesienia zarażenia na płód rośnie wraz z wiekiem ciąży, wynosi ok. 10% w pierwszym trymestrze i osiąga niemal 100% w ostatnich tygodniach przed porodem. Konsekwencje zarażenia wrodzonego zależą od okresu ciąży, w którym do niego doszło. Objawy są tym poważniejsze, im wcześniej doszło do zarażenia płodu. Zarażenie w I trymestrze może być przyczyną poronienia lub obumarcia płodu, w II trymestrze zwykle powoduje ciężkie objawy, widoczne u dziecka po urodzeniu. Klasyczne to: wodogłowie, zwapnienia śródczaszkowe i zmiany zapalne w dnie oka, ale częściej obserwuje się niespecyficzne nieprawidłowości (hipotrofia wewnątrzmaciczna, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, małopłytkowość), występujące także w innych zakażeniach wrodzonych. Dzieci zarażone pod koniec ciąży zazwyczaj nie prezentują żadnych objawów po urodzeniu. Objawy pojawiają się z opóźnieniem, w okresie niemowlęcym lub w kolejnych latach życia. Należą do nich: opóźnienie rozwoju psychoruchowego, drgawki, zapalenie siatkówki/naczyniówki oka, zez, jaskra. Podejrzenie toksoplazmozy wrodzonej postawione w oddziale noworodkowym (w związku z rozpoznaniem toksoplazmozy u matki w czasie ciąży, obecnością ewentualnych objawów u noworodka i wynikami badań serologicznych) wymaga dalszej diagnostyki, prowadzonej w wyspecjalizowanych oddziałach patologii noworodka.

– A jeśli przebywałam w dzieciństwie ze zwierzętami, najczęściej na letnim wypoczynku na wsi albo miałam psa i kota czy opiekowałam się kanarkiem, to jestem uodporniona na pasożyta?

– T. Anyszek: – Niestety tego nie wiadomo. Jeżeli w dzieciństwie doszło do infekcji (zazwyczaj bezobjawowej), to organizm wytworzył przeciwciała odpornościowe, które zapobiegają ponownej infekcji. Ale jeżeli do infekcji nie doszło, to nie ma przeciwciał i nie ma zabezpieczenia przed pasożytem.

– Skoro nigdy nie miałam kłopotów – alergii na zwierzęta w dzieciństwie – może się ona pojawić w czasie ciąży?

– T. Anyszek: – Niestety alergia może ujawnić się w każdym momencie naszego życia, także podczas ciąży. Ciąża nie jest natomiast sytuacją zwiększającą ryzyko ujawnienia się alergii.

– Będąc w ciąży na co powinniśmy zwracać szczególną uwagę?

– T. Anyszek: – Powinno się zwracać uwagę na zachowanie podstawowych zasad higieny (np. mycie rąk przed jedzeniem) i spożywanie bezpiecznego jedzenia (ze znanego źródła i odpowiednio przygotowanego) oraz generalnie na prowadzenie zdrowego trybu życia.

– Jeżeli już zauważymy niepokojące objawy, powinnyśmy od razu robić testy na toksoplazmozę? A może dodatkowe inne badania? Na rynku istnieje wiele oznaczeń związanych z badaniem toksoplazmozy: Toksoplazma IgA, Toksoplazmoza IgG i IgM oraz Toksoplazmoza IgG awidność, ale i Toxoplasma gondii metodą PCR (od ang. polymerase chain reaction) jakościowo. Które badanie zatem wybrać?

– T. Anyszek: – W praktyce najczęściej wykonuje się badania serologiczne, wykrywające w surowicy krwi swoiste przeciwciała (IgG, IgM, IgA), produkowane przez układ odpornościowy w odpowiedzi na zarażenie. Początkowo obecne są przeciwciała IgM, IgA, następnie pojawiają się IgG. Pewnym potwierdzeniem świeżego zarażenia jest stwierdzenie tzw. serokonwersji, czyli pojawienia się przeciwciał u osoby, która ich nie miała. U osób z nabytym świeżym zarażeniem Toxoplasma gondii stwierdza się zwykle przeciwciała IgM i duże miana IgG, a u osób ze „starym” zarażeniem (nabytym lub wrodzonym) małe miana IgG i brak IgM. W bardzo wczesnym zarażeniu mogą występować jedynie przeciwciała IgM. Czasem interpretacja wyników badań serologicznych nie jest łatwa i wymaga dużego doświadczenia. Może być konieczne powtórzenie badań po kilku tygodniach. Bardzo ważne jest, aby badania wykonywać w tym samym laboratorium, bo tylko wtedy można porównywać wyniki.

Czasem wykonuje się badanie, tzw. awidności przeciwciał IgG (po uprzednim wykryciu obecności przeciwciał IgG). Wysoka awidność oznacza, że do zarażenia doszło co najmniej przed 12 tygodniami. Taki wynik u kobiety w pierwszym trymestrze ciąży świadczy o zarażeniu sprzed ciąży. Niska awidność jest niemiarodajna, gdyż może się utrzymywać miesiącami.

W określonych sytuacjach wykorzystuje się także metodę PCR, służącą do wykrywania materiału genetycznego pierwotniaka Toxoplasma gondii. Metodą PCR bada się płyn owodniowy pobrany w czasie amniopunkcji (w przypadku rozpoznania świeżego zarażenia kobiety ciężarnej), płyn mózgowo-rdzeniowy (w przypadku zapalenia mózgu), rzadko płyn z komory przedniej oka (w przypadku podejrzenia toksoplazmozy ocznej).

– Na co zwrócić uwagę odbierając wyniki badań w kierunku toksoplazmozy? I jak dalej postępować, kiedy wyniki okażą się niepokojące: od razu zgłosić się najpierw do lekarza pierwszego kontaktu czy raczej ginekologa prowadzącego ciążę?

– T. Anyszek: – Każdy wynik powinien być skonsultowany z lekarzem, szczególnie wynik patologiczny. Kobieta ciężarna powinna zgłosić się z wynikami badań do prowadzącego ginekologa, który zaplanuje dalsze postępowanie.

Dziękuję za rozmowę

dr Izabella Szum

__________________________

(1) Raport „FEDIAF Facts and Figures 2018”, źródło: http://www.fediaf.org/who-we-are/european-statistics.html